Aktualności

Wśród niezdiagnozowanych pacjentów z celiakią są kobiety, które doświadczają problemów z płodnością i komplikacji w przebiegu ciąży. Jaki wpływ na macierzyństwo i układ rozrodczy ma niezdiagnozowana celiakia? Dlaczego tak mało się o tym mówi? Rozpoczynamy cykl artykułów i informacji na ten niezwykle ważny temat.

Po wielu publikacjach na temat wpływu glutenu na mózg i układ nerwowy zajmiemy się kwestią układu rozrodczego – na początek problemami związanymi z ciążą. Poniższy tekst pochodzi z artykułu Małgorzaty Źródlak pt.: „Płodność, ciąża a celiakia”, który ukazał się w 9 numerze magazynu „Bez glutenu” wydawanym przez Stowarzyszenie.

Największy problem – brak prawidłowej diagnozy

Badania pokazują, że wciąż mamy do czynienia z bardzo dużą liczbą niezdiagnozowanych przypadków celiakii. Tylko w krajach UE jest ich około miliona. Problem polega na tym, że większość chorych nie ma objawów z układu pokarmowego, a doświadcza często pojedynczych symptomów, które nie są kojarzone z celiakią ani przez nich samych, ani przez lekarzy. W tej grupie znajdują się osoby ze schorzeniami neurologicznymi (ataksją glutenową, neuropatią obwodową, epilepsją ze zwapnieniami w mózgu itp.), ale także z wieloma innymi – stomatologicznymi, endokrynologicznymi, reumatologicznymi czy hematologicznymi.
Od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych do postawienia prawidłowej diagnozy celiakii zazwyczaj upływa kilka, a nawet kilkanaście lat. U wielu osób czas ten przypada na lata młodości i wczesnej dojrzałości, kiedy zakłada się rodziny i planuje potomstwo.

Od kilkudziesięciu lat prowadzone są badania dotyczące problemów z układem rozrodczym u osób z celiakią. W przypadku kobiet zdecydowana większość naukowców wskazuje na związek problemów z płodnością i komplikacjami w ciąży z niezdiagnozowaną celiakią lub nieprzestrzeganiem diety bezglutenowej. Objawy pojawiają się często już w okresie pokwitania (opóźniona pierwsza miesiączka) i później w wieku dorosłym, jako zaburzenia hormonalne, trudności z zajściem w ciążę, komplikacje ciążowe czy przedwczesna menopauza.

Gluten a poronienia i komplikacje w ciąży

Część przypadków celiakii jest nazywanych celiakią niemą bądź utajoną. Jednak jest to określenie z punktu widzenia gastroenterologa, który postrzega chorobę głównie przez pryzmat objawów jelitowych (biegunka, spadek masy ciała czy bóle brzucha). Czy jednak termin „niema” jest właściwy w sytuacji kobiet, które doświadczają tak trudnego przeżycia jak poronienie, często wielokrotne?
Naukowcy są zgodni, że niezdiagnozowana celiakia jest przyczyną nawracających poronień, jednak różnią się w ocenie skali liczbowej tego zjawiska. Jedne badania wskazują, że kobiety z niezdiagnozowaną celiakią mają aż dziewięciokrotnie większe ryzyko nawrotu poronienia w porównaniu z leczonymi pacjentkami. Inne badania wykazały związek, który nie jest tak silny – odsetek poronień u kobiet z celiakią jest niemal dwukrotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (kobiet zdrowych).

Głównymi komplikacjami ciąży są wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu (IUGR) i przedwczesny poród. IUGR może mieć konsekwencje trwające przez całe życie człowieka, począwszy od opóźnienia w rozwoju układu nerwowego, po zwiększone ryzyko nadciśnienia, chorób serca i cukrzycy w późniejszym wieku. Część badań wskazuje, że niezdiagnozowana celiakia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem IUGR i niskiej bądź bardzo niskiej masy urodzeniowej noworodka oraz porodu przedwczesnego.

Ile kobiet w ciąży może mieć niezdiagnozowaną celiakię?

Ciekawe badanie kobiet ciężarnych przeprowadzili w 2000 roku włoscy naukowcy. Oznaczyli przeciwciała przeciwko endomyzjum u 845 kobiet w ciąży przyjmowanych do szpitala w Neapolu w ciągu 3 miesięcy. Okazało się, że aż 12 z nich miało niezdiagnozowaną wcześniej celiakię (1 na 70) i nie przestrzegało diety bezglutenowej. Jak zakończyły się ich ciąże? Troje dzieci zmarło, a z tych, które przeżyły, pięcioro (40%) urodziło się o czasie, ale ze zbyt niską wagą. Troje innych przedwcześnie. Tylko 1 dziecko przyszło na świat o czasie i zdrowe. Wśród tych pacjentek cztery doświadczyły wcześniejszych poronień, także wielokrotnych. Były to wyniki znacznie gorsze niż w grupie kontrolnej. Dzieci urodzone przez matki z celiakią nie tylko miały niższą wagę, ale otrzymały też mniej punktów w skali Apgar (21% z nich miało poniżej 7 punktów). Co ciekawe, żadna z kobiet nie miała typowych objawów z układu pokarmowego, w tym niedowagi, a jedynie u czterech z nich zaobserwowano obniżony poziom hemoglobiny.

Wyniki tego i innych badań pokazują, że ryzyka związanego z brakiem diagnozy celiakii u kobiet w ciąży nie wolno zbagatelizować. Niezdiagnozowana celiakia występuje znacząco częściej niż inne choroby, pod których kątem standardowo bada się kobiety w ciąży, takie jak kiła, różyczka, zakażenie wirusem HIV czy toksoplazmoza (tabela obok).

Celiakia jednak, w przeciwieństwie do innych poważnych chorób, może być łatwo leczona wprowadzeniem ścisłej diety bezglutenowej. Leczenie jest proste i przynosi efekty, również znacząco redukuje niepowodzenia ciążowe. W większości przypadków po wprowadzeniu ścisłej diety bezglutenowej po 12 miesiącach jej stosowania ryzyko komplikacji w ciąży zrównuje się z ryzykiem w populacji ogólnej.

Badane przez włoskich naukowców kobiety z celiakią były obserwowane w kolejnych latach. Osiem z nich znów zaszło w ciążę, w tym siedem urodziło zdrowe i donoszone dzieci. Dziecko ósmej pacjentki urodziło się z problemami kardiologicznymi. Była ona jedyną z kobiet, która nie przeszła na dietę bezglutenową mimo zdiagnozowania celiakii.

Czy ginekolodzy interesują się celiakią?

Jak wskazują badania naukowe, co 70–80 kobieta w ciąży ma celiakię, najczęściej niezdiagnozowaną, i bywa to powodem licznych komplikacji. Pomimo jednoznacznych opinii naukowców opisujących ryzyko związane z niezdiagnozowaną chorobą trzewną u pacjentki ciężarnej, celiakia nigdy nie została włączona do listy chorób, pod kątem których badane są przesiewowo kobiety w ciąży. Nie bada się jej także w grupach podwyższonego ryzyka: w ciążach zagrożonych lub u kobiet, których wcześniejsze ciąże zakończyły się niepowodzeniem.

Dlaczego? Dostępne są przecież testy, które w szybki sposób mogłyby wykryć przeciwciała we krwi tych kobiet. Środowisko ginekologów powinno rozważyć wprowadzenie u ciężarnych rutynowego badania przesiewowego w kierunku celiakii. Jeśli nie jest to możliwe, kompromisem może być rozważenie badania przesiewowego w grupach wysokiego ryzyka, np. u kobiet, które: są krewnymi pierwszego stopnia osób z celiakią, doświadczyły nawracających poronień, mają choroby autoimmunologiczne (jak np. cukrzyca typu I czy choroby tarczycy), dotyczy ich problem utraty masy ciała albo niedokrwistości z niedoboru żelaza, lub gdy wykryto wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu.

Trudno jednak być optymistą i oczekiwać szybkiego wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku celiakii u kobiet w ciąży. Niestety zainteresowanie tematem wśród lekarzy innych specjalności medycznych niż gastroenterologia jest wciąż zbyt małe.

Tutaj więcej na temat związku celiakii z niepłodnością, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn.

Bibliografia do artykułu (oraz kolejnych):

1. A. Naheed: Coeliac Disease affects Pregnancy Outcomes. How? Journal of Reproductive Immunology, 94, 2012, 5–130.
2. P. Martinelli, R. Troncone, F. Paparo, P. Torre, E. Trapanese, C. Fasano, A. Lamberti, G. Budillon, G. Nardone, L. Greco: Coeliac disease and unfavourable outcome of pregnancy, Gut, 2000; 46: 332–335.
3. F. Corrado, G. Magazzu, C. Sferlazzas: Diagnosis of coeliac disease in pregnancy and puerperium: think about it., Acta Obstetics Gynecol. Scand., 2002, 81(2):180-1
4. K. Rostami, E. Steegers, W. Wong, D. Bratt, R. Steegers-Theunissen: Coeliac disease and reproductive disorders: A neglected association, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 96 (2001), 146–149.
5. G. Saccone, V. Berghella, L. Sarno, G. Maruotti, I. Cetin, L. Greco, A. Khashan, F. McCarthy, D. Martinelli, F. Fortunato, P. Martinelli: Celiac disease and obstetric complications: A systematic review and metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2016, Feb; 214(2).
6. D. Zugna, L. Richiardi, O. Akre, O. Stephansson: A nationwide population-based study to determine whether coeliac disease is associated with infertility, Gut, 2010, Nov; 59(11).
7. A. Santonicola, P. Iovino, C. Cappello, P. Capone, P. Andreozzi, C. Ciacci: From menarche to menopause: the fertile life span of celiac women, Menopause, 2011, Oct; 18(10).
8. J. Choi, B. Lebwohl, J. Wang, S. Lee, J. Murray, M. Sauer, P. Green: Increased Prevalence of Celiac Disease in Patients with Unexplained Infertility in the United States: A Prospective Study, Journal of Reproductive Medicine, 2011, May–Jun; 56(5–6): 199–203.
9. P. Olivera, J. Lasa: Celiac Disease and the Risk of Infertility, Arquivos de Gastroenterologia, 2014, Apr–Jun; 51(2): 144–50.
10. M. Butler, L. Kenny, F. McCarthy: Coeliac disease and pregnancy outcomes, Obstetrics Medicine, 2011, Sep; 4(3): 95–98.
11. R. Nenna, M. Mennini, L. Petrarca, M. Bonamico: Immediate effect on fertility of a gluten-free diet, Gut, 2011, 60: 1023–1024.
12. D. Zugna, L. Richiardi, O. Akre, O. Stephansson, J. Ludvigsson: Celiac disease is not a risk factor for infertility in men, Fertil Steril, 2011, Apr; 95(5): 1709–1713.
13. J. Lasa, I. Zubiaurre, L. Soifer: Risk of infertility in patients with celiac disease: A meta-analysis of observational studies, Arquivos de Gastroenterologia, 2014, Apr–Jun; 51(2): 144–150.