Aktualności

Ciąża to bardzo ważny czas w życiu każdej kobiety i warto się do niego dobrze przygotować. Jak zrobić to najlepiej, gdy ma się celiakię? Poznaj opinię ginekologa-położnika i endokrynologa.

Kontynuujemy nasz cykl o płodności i macierzyństwie z celiakią w tle. Zapraszamy do przeczytania wywiadu Barbary Domarackiej z ginekologiem-położnikiem oraz endokrynologiem, panem Marcinem Błaszczykiem. Wywiad ukazał się w 9 numerze naszego magazynu Bez glutenu.

Panie Doktorze, może najpierw proszę powiedzieć, jakie pytania zadają Panu pacjentki z celiakią na początku ciąży.

Rzadko trafiają do mnie pacjentki ze zdiagnozowaną chorobą trzewną. Najczęściej są wtedy dobrze poinformowane i właściwie chcą tylko się upewnić, że dieta bezglutenowa jest bezpieczna w ciąży i dziecko będzie zdrowe. Po uspokojeniu, że maluch nie odczuje skutków diety i ma stosunkowe niewielkie szanse na odziedziczenie celiakii, informuję pacjentki o konieczności stosowania suplementów.

Nie jest wiedzą tajemną, że kobiety planujące macierzyństwo powinny na trzy miesiące przed planowaną ciążą suplementować się kwasem foliowym. Wiadomo także, że celiakia prowadzi czasem do niedoborów, między innymi właśnie kwasu foliowego. Czy w takim razie kobiety z celiakią powinny przyjmować zwiększoną dawkę kwasu foliowego przed ciążą i w trakcie jej trwania? A może kwas foliowy to za mało i potrzebna jest dodatkowa suplementacja?

Zalecaną dawką dla wszystkich ciężarnych jest 0,4 mg. Dodatkowo bogatym źródłem tej substancji są warzywa liściaste. Jedynie kobiety, które urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej, najczęściej jest to rozszczep kręgosłupa, powinny zwiększyć dawkę kwasu foliowego do 4 mg. Innym problemem są zaburzenia metabolizmu folianów (m.in. wynikające z coraz częściej oznaczanej mutacji genu MTHFR) – te panie powinny stosować metylofolinę. Nie ma zaleceń dotyczących zwiększenia dawki folianów bez wyraźnych wskazań. Postępowanie polegające na stosowaniu na kwartał przed ciążą i przez całą ciążę standardowej dawki kwasu foliowego w połączeniu z dietą bogatą w warzywa zielone powinno być wystarczające również u kobiet z celiakią. I takie postępowanie uważam za najbardziej racjonalne. Oczywiście przy podejrzeniu niedoborów kwasu foliowego można wykonać podstawowe badania. Są to: morfologia krwi obwodowej z oceną średniej objętości krwinki oraz stężenie kwasu foliowego. Na tej podstawie dobieramy optymalną dawkę.

Podstawą dobrego samopoczucia kobiety ciężarnej i właściwego rozwoju płodu jest racjonalne odżywianie, bogate w witaminy i minerały. Czasami to jednak nie wystarcza, o czym świadczą przeprowadzane rutynowe badania kontrolne. Czy w takim razie kobiety z celiakią w ciąży powinny przyjmować suplementy?

U osób chorujących na celiakię warto ocenić prawidłowość wchłaniania w jelicie cienkim. Sprawdzamy to na podstawie morfologii krwi oraz stężeń ferrytyny, kwasu foliowego, witaminy B12 i wapnia oraz aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy. Należy również poszukać powiązanych z celiakią chorób autoimmunologicznych i oznaczyć TSH i hormony tarczycy (głównie chodzi o chorobę Hashimoto) oraz stężenie glukozy w surowicy (cukrzyca). Wskazana jest też ocena funkcji wątroby poprzez oznaczenie aktywności aminotransferaz (AspAT i AlAT). Przestrzeganie diety bezglutenowej można sprawdzić, oznaczając przeciwciała: TG2, EMA lub DGP (ale najważniejsza pozostanie i tak analiza diety).

Celiakia upośledza wchłanianie substancji z jelit. W zależności od tego, czy kobieta z celiakią ściśle przestrzega diety bezglutenowej czy nie, a tym samym od stanu kosmków jelitowych choroba może, ale nie musi prowadzić do niedoborów. Sugerowałbym również wykonanie badań laboratoryjnych pozwalających na oszacowanie gospodarki witaminy D3. Standardową dawką dla ciężarnej jest 2000 jednostek witaminy D3 na dobę, ale przy niedoborach należy tę dawkę zwielokrotnić. Na naszej szerokości geograficznej suplementacja witaminy D3 oraz odpowiednia podaż wapnia w diecie zapobiega m.in. osteoporozie. Zalecane (pomimo braku jednoznacznych badań) jest wzbogacenie diety w cynk, miedź, magnez, mangan, selen i molibden.

Dodatkowo zalecamy suplementację jodu (200 mcg) oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych DHA w ilości 200 mg na dobę. Nie jestem zwolennikiem suplementacji gotowymi preparatami „od wszystkiego”. Uważam, że poza wymienionymi substancjami zapotrzebowanie na większość mikroelementów powinna zapewnić zróżnicowana i zdrowa dieta. Opiera się ona na świeżych produktach: warzywach, owocach, nasionach i orzechach, olejach roślinnych, dobrej jakości rybach i mięsie.

Nasze Stowarzyszenie od wielu lat licencjonuje bezpieczne produkty spożywcze bezglutenowe. Z żalem jednak stwierdzę, że w Polsce na razie nie ma suplementów oznaczonych licencjonowanym znakiem Przekreślonego Kłosa. Czy mógłby Pan polecić jakieś suplementy dla kobiet z celiakią?

Jak wspomniałem wyżej, właściwie wszystkie produkty witaminowe dla kobiet ciężarnych zawierają wspomniane substancje w odpowiednich dawkach. Jest to wynik rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Wybór konkretnego powinien być podyktowany indywidualnymi preferencjami i ceną. Moja żona na przykład zdecydowała się na produkt, który miał postać mniejszych tabletek i po prostu łatwiej je było przełknąć. Oczywiście kobiety z celiakią muszą sprawdzić, czy dany preparat nie zawiera glutenu. Jedyne, co mogę zasugerować, to że naprawdę lepiej wydać pieniądze na zdrowe jedzenie niż na „wszystkomające” pigułki. Mikroelementy z warzyw są łatwiej przyswajalne, a jedzenie ich może być przyjemnością, a nie kolejną czynnością, która medykalizuje ciążę, jak w przypadku tabletek. Niech pożywienie będzie lekarstwem, a lekarstwo pożywieniem – jak mówił Hipokrates.

Kobiety z chorobą trzewną często cierpią na współistniejące choroby autoimmunologiczne, jak np. cukrzyca typu I, choroba Hashimoto czy reumatoidalne zapalenie stawów. Czy wpływają one na problemy z płodnością?

Zdecydowanie nieleczona cukrzyca czy zaburzenia czynnościowe tarczycy zmniejszają płodność. Powodują także, że ciąża staje się ciążą podwyższonego ryzyka. Na szczęście dość dobrze radzimy sobie z większością wyżej wymienionych chorób. Rozpoznanie ich nie powinno być traktowane jako wyrok. Kobiety chorujące na nie mają duże szanse na zajście w ciążę i urodzenie zdrowego dziecka.

Przyznam szczerze, że nie spotkałam się podczas przebiegu dwóch poprzednich ciąż z tym, aby lekarz prowadzący wykonywał rutynowe badanie USG tarczycy w I trymestrze ciąży. Pan z kolei w swoim gabinecie wykonuje takie badanie już podczas pierwszej wizyty. Czy taka praktyka wynika z najnowszych zaleceń dla lekarzy położników, czy bardziej z Pana zawodowych doświadczeń?

Badanie obrazowe tarczycy traktuję jako badanie uzupełniające. Nie ma go w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego ani Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. W zaleceniach PTE jest natomiast zalecenie mówiące o konieczności oceny funkcji tarczycy. Każda kobieta w ciąży powinna mieć wykonane stężenie TSH. Z mojej praktyki wynika, że nie wystarczy jednorazowe oznaczenie tego hormonu na początku ciąży, ponieważ zapotrzebowanie na hormony tarczycy zmienia się w czasie ciąży radykalnie.

Myślę, że kilkakrotne oznaczenie TSH w ciągu dziewięciu miesięcy nie jest przesadą, zwłaszcza że przyjęte granicznie wysokie stężenie TSH (2,5) jest dość rygorystyczne na tle zaleceń światowych. A leczenie jest proste i warto je stosować dla dobra dziecka. Hormony tarczycy warunkują prawidłowy rozwój centralnego układu nerwowego. Wracając do badania obrazowego tarczycy na początku ciąży – wykonuję je jako bardziej dostępne (dla mnie) i tańsze od badań laboratoryjnych badanie sugerujące autoimmunologiczną chorobę tarczycy. A może ona wróżyć kłopoty w późniejszym etapie trwania ciąży, pomimo prawidłowego wyjściowego stężenia TSH. Poza tym można wykryć zmiany ogniskowe, ale to już zupełnie inny temat.

Pośród wielu objawów celiakii wymienić można także problemy z płodnością i poronienia. Czy Pana wieloletnia praktyka to potwierdza? Czy w dziedzinie ginekologii i położnictwa prowadzone są takie analizy, z których wynikałoby, ilu procent kobiet z celiakią dotyczyły te przykre doświadczenia?

Celiakia pozostaje wciąż chorobą rzadko diagnozowaną. Przyznam, że wśród ginekologów nie ma wiedzy na jej temat i rzadko biorą ją pod uwagę pod uwagę jako przyczynę niepowodzeń położniczych. Jedynie skrajnie nasilone stany wynikające z dużych niedoborów mogą sugerować zaburzenia wchłaniania, których dalszą diagnostyką zajmują się lekarze innych specjalności. Również w literaturze problem ten jest rzadko poruszany i raczej we wspomnianym kontekście  niedoborów, a nie celiakii jako choroby genetycznej leżącej u ich źródła.

Czy kobiety z celiakią powinny wykonywać jakieś dodatkowe badania, które odbiegają od standardowego postępowania z kobietą w ciąży?

Jak już wspomniałem, oceniłbym parametry morfologii krwi oraz stężenia ferrytyny, kwasu foliowego, witaminy B12, wapnia i fosfatazy zasadowej (ALP, Falk) oraz transaminazy (AspAT i AlAT). Poza tym prowadzenie ciąży u świadomej swojej choroby i dobrze prowadzonej dietetycznie ciężarnej nie odbiega od ogólnie przyjętych standardów. Co innego, jeśli mamy pacjentkę z niespecyficznymi dolegliwościami gastrycznymi oraz z niedoborami w ciąży. Wtedy należy podejrzewać chorobę trzewną i skierować ją do gastroenterologa.

Serdecznie dziękuję Panu za rozmowę.

Marcin Błaszczyk w 2006 r. uzyskał tytuł specjalisty położnictwa i ginekologii, a w 2016 r. – specjalisty endokrynologa. Jest kierownikiem pracowni ultrasonografii w oddziale położniczym, patologii ciąży, ginekologii i ginekologii onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie.