Aktualności

Obok symptomów gastroenterologicznych, hematologicznych, neurologicznych czy dermatologicznych celiakia może także prezentować objawy w jamie ustnej. Mogą one dotyczyć błony śluzowej i zębów.

Prezentujemy artykuł prof. dr hab. n. med. Tomasza Konopki z Katedry i Zakładu Periodontologii UM we Wrocławiu. Tekst ukazał się w magazynie „Bez glutenu”, a Pan Profesor był kilkakrotnie gościem na naszych konferencjach.

Celiakia jest chorobą wielonarządową, a mozaika jej objawów określana jest często jako kliniczny kameleon.

Zmiany w błonie śluzowej

Symptomatologia celiakii w zakresie błony śluzowej obejmuje:

• występowanie nawrotowych nadżerek określanych jako wykwity „rzekomoaftowe”,
• zapalenie zanikowe powierzchni grzbietowej języka,
• pieczenie języka,
• zapalenie kątów ust.

Szacuje się, że występowanie wykwitów rzekomoaftowych dotyczy od 4 do 40% pacjentów z celiakią. Najczęściej jest to kilka nadżerek lub pojedyncze owrzodzenia na nierogowaciejącej błonie śluzowej (błona śluzowa policzków, warg, podniebienia miękkiego) lub powierzchni grzbietowej języka. Zmiany te są zawsze bolesne. W przypadku nadżerek gojenie trwa około 7–10 dni. W przypadku owrzodzeń jest ono zawsze dłuższe i może trwać nawet około 3 tygodni i przebiegać z bolesnym odczynem okolicznych węzłów chłonnych. Są obserwacje kliniczne wskazujące, że nawet u 30% pacjentów z klasycznymi aftami jamy ustnej można zdiagnozować celiakię. U części tych osób można uzyskać długotrwałą remisję tych zmian po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Leczenie tego typu zmian powinien prowadzić periodontolog. Bardzo wskazane jest prowadzenie dziennika dietetycznego i powiązanie występowania takich zmian ze spożywaniem określonych pokarmów oraz w konsekwencji stosowanie diety eliminacyjnej.

W przypadku wykwitów nadżerkowych trwających do tygodnia i nawracających tylko kilka (do 5) razy w roku, nacisk w leczeniu należy położyć na identyfikację czynników wywołujących i ich eliminację. Dodatkowo skuteczne bywa szczotkowanie zębów pastą Zendium, która stymuluje antybakteryjny system śliny. Jeżeli afty trwają dłużej niż 7 dni, a nawroty występują w każdym miesiącu, konieczne jest miejscowe leczenie farmakologiczne ze szczególnym wskazaniem na preparaty steroidowe. Powinny być one podawane w możliwie najwcześniejszej fazie tworzenia się tego typu zmian (np. 0,1% triamcynolon lub 0,05% klobetazol).

Większość typowo stomatologicznych leków zalecanych w leczeniu aft może co najwyżej zmniejszyć objawy bólowe oraz skrócić okres gojenia przy małym wpływie na częstotliwość nawrotów. Tylko w przypadku najcięższych aftoz, trwających bez przerw w występowaniu objawów klinicznych, konieczne może być ogólne leczenie farmakologiczne. Powinien je prowadzić periodontolog z doświadczeniem klinicznym w tym zakresie.

Zmiany na języku

W następstwie zaburzeń wchłaniania jelitowego w celiakii dochodzi do objawów niedoborowych, które w jamie ustnej dotyczą powierzchni grzbietowej języka:

• typowych zmian zanikowych brodawek nitkowatych przy uwypukleniu brodawek grzybowatych, co prowadzi w skrajnym przypadku do całkowitego wygładzenia języka,
• objawów bólowych (pieczenie, palenie, kłucie), najczęściej koniuszka i brzegów języka,
• zaburzenia smaku,
• obustronnych zmian zapalnych kątów ust (w następstwie niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12).

Zanikowe zapalenie języka może występować co najwyżej u 15% pacjentów z celiakią, a pieczenie języka u nawet co trzeciej osoby z tą chorobą. Obecność zmian niedoborowych jamy ustnej związane jest najczęściej z tzw. „niemą” postacią celiakii. Ustąpienie tych objawów może nastąpić tylko w następstwie prawidłowo leczonej celiakii i odwrócenia blokady wchłaniania witamin, makro- i mikroelementów w kosmkach jelitowych.

Hipoplazja szkliwa

Najbardziej stałym objawem celiakii w jamie ustnej jest niepełna mineralizacja lub niedorozwój (hipoplazja) szkliwa zębów. Zmiany takie rzadko występują w uzębieniu mlecznym – tylko u około 5% dzieci z celiakią i dotyczą drugich zębów trzonowych i kłów. W uzębieniu stałym hipoplazje szkliwa występują u od 20 do nawet 96% osób z celiakią.

Charakterystyczny jest tzw. chronologiczny wzorzec występowania hipoplazji we wszystkich kwadrantach uzębienia. Dotyczy on przyśrodkowych zębów siecznych oraz pierwszych zębów trzonowych. W 85% przypadków są to hipoplazje plamkowe (bez ubytków struktury szkliwa). Polegają one na obecności białych lub brunatnych zmian na powierzchni szkliwa. W pozostałych przypadkach widoczne są braki szkliwa w postaci dołków, bruzd na powierzchniach koron klinicznych sięgających zębiny. Może dojść nawet do całkowitego braku szkliwa na pewnej powierzchni siekaczy i najwcześniej z reguły wyrzynających się pierwszych zębach trzonowych.

Zęby z hipoplazją to poważny problem estetyczny oraz zwiększone ryzyko rozwoju próchnicy. Leczenie zachowawcze prowadzi na ogół lekarz pedodonta. Polega ono na fluoryzacji kontaktowej oraz pokrywaniu hipoplazji materiałami złożonymi. Możliwe jest także leczenie protetyczne (licówki, korony protetyczne).

Wady zgryzu

Kolejnym problemem stomatologicznym u dzieci i młodzieży z celiakią jest opóźnione wyrzynanie zębów stałych. Prowadzi ono do wad zębowych (w szczególności stłoczeń zębowych). Niekiedy także do wad zgryzu (najczęściej zgryz otwarty i tyłozgryz). Bardzo ważne jest wówczas wczesne rozpoznanie tych zaburzeń ortodontycznych, ponieważ można je leczyć aparatami zdejmowanymi. W przypadku zaniedbań w tym zakresie pozostaje leczenie stałymi aparatami ortodontycznymi.

Leczenie zmian jamy ustnej u dzieci z rozpoznaną celiakią powinien prowadzić pedodonta (leczenie zachowawcze hipoplazji), ortodonta (leczenie wad zębowych i zgryzu) oraz periodontolog (wykwity rzekomoaftowe). Ostatnie dwa większe badania polskie nad związkiem stanu jamy ustnej z celiakią przeprowadzono u dzieci i młodzieży. W 2004 roku Skrzelewska i Czerwionka-Szaflarska zbadały w Bydgoszczy 200 osób w wieku od 6 do 24 lat. U 35% z nich stwierdziły wady zgryzu, 29,5% stłoczenia, 18,3% zapalenie kątów ust, 15,5% hipoplazje szkliwa i 6,66% ze zmianami rzekomoaftowymi.

Z kolei Postek-Stefańska i wsp. zbadali na Górnym Śląsku 117 osób w wieku od 4 do 22 lat. Wykazali u 25,6% badanych występowanie hipoplazji szkliwa i u 7,7% wykwity rzekomoaftowe.

Leczenie

U osób dorosłych z celiakią zmiany w jamie ustnej wymagają interwencji stomatologa ogólnego, protetyka, ortodonty i periodontologa. Bardzo ważna jest zawsze współpraca stomatologa z gastroenterologiem, który najczęściej prowadzi każdy przypadek celiakii.

Ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej ma wpływ na ustąpienie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Pamiętać należy, że stomatologiczna mozaika objawów celiakii jest dość zmienna. Dlatego bardzo ważna jest wiedza lekarza dentysty o typowych objawach narządowych tej choroby. Tylko wtedy może on być lekarzem pierwszego kontaktu w jej diagnostyce. Trudne jest także uzyskanie trwałej remisji w występowaniu nawrotów wykwitów rzekomoaftowych. Mechanizm ich powstawania ciągle nie jest wyjaśniony, a leczenie jest wówczas tylko objawowe.

Jak zdiagnozować celiakię.