Aktualności

Niezdiagnozowana celiakia u kobiet może być przyczyną trudności z poczęciem i urodzeniem zdrowego potomstwa. Warto by lekarze ginekolodzy byli świadomi tego faktu i w swej codziennej praktyce dostrzegali charakterystyczne oznaki choroby. I to nie tylko w przypadku ciężarnych z problemami, ale gdy szukają przyczyn niepłodności i nawracających poronień u kobiet latami starających się o dziecko.

Pisaliśmy już o problemach kobiet ciężarnych z niezdiagnozowaną celiakią. A jak choroba wpływa na szanse poczęcia? Tekst na ten temat pochodzi z artykułu Małgorzaty Źródlak pt.: „Płodność, ciąża a celiakia”, który ukazał się w 9 numerze magazynu „Bez glutenu” wydawanym przez Stowarzyszenie.

Niepłodność definiowana jest współcześnie przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako niemożność zajścia w ciążę pomimo regularnego współżycia płciowego (3–4 razy w tygodniu), utrzymywanego powyżej 12 miesięcy, bez stosowania jakichkolwiek środków zapobiegawczych. Jest spowodowana zarówno czynnikami męskimi, jak i żeńskimi. W tym drugim przypadku u jej podstaw leżą m.in. dysfunkcje i choroby jajników, jajowodów, macicy czy choroby endokrynologiczne. Niepłodność jest niestety stanem stosunkowo częstym, dotyczącym 8–15% par. Wśród wszystkich przypadków niepłodności istnieje pewna grupa idiopatycznych (o nieznanej przyczynie) i wynosi około 20%. Czy za część z nich może odpowiadać niezdiagnozowana celiakia?

Dokładne mechanizmy powodujące niepłodność osób z niezdiagnozowaną celiakią nadal nie są jasne, choć postawiono kilka hipotez. Prawdopodobnie chodzi o zaburzenia wchłaniania powodujące niedobór składników odżywczych.

Problemy z wchłanianiem

Prawidłowe odżywienie organizmu jest niezwykle istotne w procesie reprodukcji, co zostało bardzo dobrze udokumentowane w badaniach naukowych. Niezdiagnozowana celiakia może się wiązać z niedoborem ważnych składników odżywczych, wynikającym z zespołu złego wchłaniania. Za część niepowodzeń ciążowych i problemów z zajściem w ciążę może więc odpowiadać między innymi niedobór cynku, selenu, żelaza czy kwasu foliowego.

Cynk

Cynk jest niezwykle ważnym pierwiastkiem śladowym, odpowiedzialnym za syntezę DNA, prawidłowy podział komórek, syntezę białek i odpowiedź immunologiczną. Około 300 enzymów potrzebuje go do właściwego funkcjonowania. Nieprawidłowe cykle owulacyjne, samoczynne poronienia, wady wrodzone i obumarcia płodu, a także zaburzenia wzrostu płodowego są związane z pierwotnym niedoborem tego ważnego pierwiastka.
Jego niedobór prowadzi też do wtórnych zaburzeń endokrynologicznych. Cynk ma istotne znaczenie w przypadku męskiej płodności – jego duża koncentracja występuje w jądrach dorosłych mężczyzn i w prostacie. Odpowiedni poziom cynku i innych pierwiastków śladowych jest też istotny w prawidłowym rozwoju plemników i zapewnieniu właściwego pH nasienia, a niedobór upośledza działanie enzymów mających wpływ na produkcję testosteronu.

Selen

Niedobór selenu, często diagnozowany u osób z celiakią, jest również odpowiedzialny za szereg nieprawidłowości – może prowadzić do obniżenia płodności i poronień. Zapotrzebowanie na selen u kobiet ciężarnych i karmiących znacznie wzrasta w związku z jego transportem do płodu, a później do mleka podczas laktacji. Selen jest także niezbędny w prawidłowej spermatogenezie, a jego niedobór obniża płodność męską.

Żelazo i kwas foliowy

Anemia w celiakii jest głównie spowodowana niedoborem żelaza i kwasu foliowego. W ciąży zapotrzebowanie na te substancje gwałtownie wzrasta, więc kobiety z niezdiagnozowaną celiakią są szczególnie narażone na ich niedobór, który z kolei może powodować ryzyko poważnych chorób matczyno-płodowych, związanych z zaburzonym transportem tlenu do tkanek poprzez krew. Niewystarczająca ilość kwasu foliowego może powodować wady wrodzone płodu, nawracające poronienia, przedwczesne oddzielenie się łożyska, stan przedrzucawkowy/zespół HELLP.

Jednak problemów z ciążą i niepłodności nie można wyjaśnić wyłącznie złym wchłanianiem składników odżywczych. Znaczącą rolę mogą odgrywać mechanizmy immunologiczne, w tym autoimmunologiczne.

Problemy autoimmunologiczne

Niedobory cynku i selenu powodują zaburzenia syntezy i wydzielania hormonu luteiny (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH), co może prowadzić do nieprawidłowej funkcji jajników, spontanicznych poronień, wtórnego miesiączkowania i stanu przedrzucawkowego. Kwas foliowy odgrywa ważną rolę w metabolizmie kwasów nukleinowych i dlatego ma wpływ na szybki rozwój tkanek, a w przypadku ciąży – na rozwój zarodka. Jednak w wielu przypadkach pokazywanych przez badaczy niepłodne kobiety z celiakią nie wykazywały objawów deficytów pokarmowych ani oznak niedożywienia. W ostatnich latach badano więc inne możliwe mechanizmy wyjaśniające patogenezę niepłodności, w tym autoimmunologiczne.

Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) są zaangażowane w rozwój wielu objawów celiakii, wpływają też na płodność i powikłania ciąży. Transglutaminaza jest enzymem obecnym w wielu narządach naszego organizmu. Odgrywa rolę w procesach adhezji (łączenia się), migracji i rozprzestrzeniania się komórek. Wykazano, że enzym ten jest obecny w komórkach endometrialnych, a także w łożyskowych komórkach zrębowych i trofoblastowych zarodka. Dlatego krążące we krwi przeciwciała anty-tTG mogą wiązać się z komórkami łożyska i endometrium, uniemożliwiając implantację zarodka i upośledzając funkcję łożyska. Przeciwciała anty-tTG mogą również wpływać na inne mechanizmy immunologiczne, m.in. indukować apoptozę komórkową (przyspieszać naturalną zaprogramowaną śmierć komórek) oraz zaburzenia angiogenezy embrionu (procesu tworzenia się naczyń włosowatych w rozwoju embrionalnym).

W ostatnich czterech dekadach pojawiło się coraz więcej doniesień opisujących związek między problemami z płodnością a celiakią. Część z nich była niejednoznaczna, jednakże wielu badaczy podkreśla wagę problemu i prezentuje liczne historie kobiet, które po zdiagnozowaniu celiakii zaszły w ciążę i urodziły zdrowe dzieci, mimo wcześniejszych niepowodzeń.

W prospektywnych badaniach amerykańskich z 2011 roku stwierdzono częstość występowania celiakii u pacjentów z „idiopatyczną” niepłodnością na poziomie 6,25%, chociaż nie określono płci tych pacjentów. W podsumowaniu wyników naukowcy zdecydowanie zasugerowali przesiewowe badanie każdego pacjenta z niewyjaśnioną bezpłodnością, niezależnie od obecności objawów żołądkowo-jelitowych lub ich braku.

Stwierdzono, że wprowadzenie diety bezglutenowej daje szansę na poprawienie płodności i zakończoną sukcesem ciążę. Z punktu widzenia ginekologa diagnoza celiakii i wprowadzenie diety bezglutenowej u dotkniętej nią pacjentki może więc być wartościową opcją leczenia niepłodności ze względu na stosunkowo niski koszt i brak działań niepożądanych w porównaniu z innymi terapiami. Diagnoza przynosi też oczywiście dalej idące korzyści, przede wszystkim ze względu na niższy odsetek poważnych chorób i śmiertelności u pacjentów z celiakią leczoną dietą bezglutenową.

Niepłodność męska w celiakii

W porównaniu z liczbą badań oceniających płodność u kobiet z celiakią, danych dotyczących związku płodności mężczyzn z chorobą trzewną jest stosunkowo niewiele. Dwa wczesne przypadki opisane w literaturze anglojęzycznej w latach 70. sugerowały możliwość pogorszenia jakości plemników, które było częściowo odwracalne po przejściu na dietę bezglutenową. Kolejne badanie z udziałem 28 mężczyzn z celiakią dowiodło hipogonadyzmu i nieprawidłowości plemników u mężczyzn z tą chorobą, ale po ich przejściu na dietę bezglutenową zmniejszyły się jedynie problemy z nieprawidłową budową spermy, a nie problemy z ruchliwością plemników. Podejrzewano raczej przyczyny endokrynologiczne niż autoimmunologiczne (celiakię).

W ostatnim dużym badaniu szwedzkim, o wiele bardziej znaczącym, gdyż obejmującym ponad 7000 osób (z grupą kontrolną ponad 31 000 mężczyzn), naukowcy nie znaleźli dowodów na obniżenie płodności u mężczyzn z celiakią (ocenianej na podstawie liczby ich dzieci, a nie cech plemników). Co ważne, w badanej grupie nie było różnicy w płodności przed rozpoznaniem celiakii i po nim.

Ścisła dieta bezglutenowa a ciąża

Wiemy już, że niezdiagnozowana celiakia może być przyczyną idiopatycznej niepłodności lub powodować szereg poważnych komplikacji ciążowych. Czy kobieta przestrzegająca ściśle diety bezglutenowej ma szansę na doczekanie się zdrowego potomka?
Szwedzcy naukowcy zbadali płodność (definiowaną jako liczbę urodzonych dzieci) kobiet ze zdiagnozowaną celiakią.
Przebadano 11 495 kobiet w wieku 18–45 lat, porównując wyniki z grupą kontrolną (51 109 kobiet). Okazało się, że panie z celiakią miały statystycznie więcej dzieci niż w grupie kontrolnej, szczególnie te, które zostały zdiagnozowane przed 18. rokiem życia. Co ciekawe, płodność kobiet z celiakią była obniżona w ostatnich dwóch latach przed diagnozą, identyczna jak w grupie kontrolnej w okresie do 5 lat po diagnozie, a zwiększona po 5 latach na diecie bezglutenowej.

Celiakia nie ma więc negatywnego wpływu na płodność o ile jest zdiagnozowana, a kobieta przestrzega diety bezglutenowej.

Już wkrótce więcej na temat aktywacji celiakii po porodzie i relacje kobiet z naszego Stowarzyszenia, które ciężko doświadczyły tego problemu.

Publikacje, na podstawie których powstał tekst, dostępne są tutaj.