Aktualności

Czy warto sprawdzać geny HLA DQ2/DQ8 u niemowląt? Kiedy wprowadzać gluten do diety? W naszym cyklu o macierzyństwie z celiakią w tle prezentujemy rozmowę z Panią Profesor Hanną Szajewską, kierownikiem Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Z prof. dr hab. n. med. Hanną Szajewską rozmawiała Małgorzata Źródlak. Wywiad ukazał się w 9 numerze magazynu „Bez glutenu”.

Pani Profesor, czy młode kobiety z celiakią, będące na diecie bezglutenowej i planujące ciążę, mogą się spodziewać urodzenia zdrowego potomka? Mam tu na myśli sam rozwój płodu i ewentualne problemy z donoszeniem ciąży.

W przypadku celiakii leczonej dietą bezglutenową nie stwierdzano zwiększonego ryzyka problemów związanych z przebiegiem ciąży i urodzeniem chorego dziecka niż w ogólnej populacji.

A co z kobietami, które mają celiakię, ale nie są zdiagnozowane lub nie przestrzegają diety?

Szereg danych sugeruje, że u chorych z celiakią stosunkowo często obserwowanym zjawiskiem jest niepłodność. Inne dane przeczą jednak, aby występowała ona częściej niż w ogólnej populacji. Opisywane są natomiast przypadki zajścia w ciążę w niedługim czasie po włączeniu diety bezglutenowej. W przypadku zajścia w ciążę niektóre doniesienia wskazywały na mniejszą liczbę ciąż zakończonych prawidłowym porodem. Wśród możliwych problemów wymienia się poronienia samoistne, zwiększone ryzyko martwych urodzeń, wyższą śmiertelność okołoporodową, zaburzenia rozwoju wewnątrzmacicznego, niską urodzeniową masę ciała, większe ryzyko porodu przedwczesnego i cięcia cesarskiego.

Mechanizm, w jakim dochodzi do poronień w przypadku celiakii, nie jest jasny. Sugeruje się, że dużą rolę odgrywają niedobory mikroelementów (np. żelaza, cynku, magnezu) i/lub witamin (kwasu foliowego, B12, A, D, E, K) oraz mechanizmy autoimmunologiczne. Na występowanie poronień u chorych na celiakię mogą mieć również wpływ zaburzenia endokrynologiczne współistniejące z celiakią (np. hiperprolaktynemia lub zaburzenia osi podwzgórze – przysadka, przyczyniające się do spadku stężenia gonadotropin i estrogenów).

Czy matki z celiakią karmiące piersią powinny się suplementować? Co mają zrobić kobiety, które oprócz glutenu nie mogą spożywać laktozy i mają inne ograniczenia żywieniowe? Jaki to ma wpływ na dziecko?

Dieta bezglutenowa może prowadzić do niedoborów żywieniowych, ale przede wszystkim u karmiącej matki. Produkty bezglutenowe charakteryzują się małą zawartością białka i błonnika pokarmowego oraz witamin A, D, E, witamin z grupy B i kwasu foliowego, a także żelaza, wapnia i cynku. Często są to produkty o dużym stopniu przetworzenia, wysokim indeksie glikemicznym, ze znaczną zawartością tłuszczów (w tym kwasów tłuszczowych nasyconych i trans) oraz cukrów prostych i soli. Długotrwałe stosowanie nieurozmaiconej diety bezglutenowej, w której nie spożywa się zamienników zawierających wybrane składniki odżywcze, spowoduje pogłębienie niedoborów żywieniowych.

Zapobieganie polega na stosowaniu właściwie zbilansowanej diety, uwzględniającej odpowiednie zamienniki będące źródłem niedoborowych składników. Nie zaleca się rutynowej dodatkowej suplementacji diety, z wyjątkiem obowiązujących zaleceń dotyczących witaminy D. Uszkodzenie nabłonka jelita cienkiego w przebiegu celiakii może prowadzić też do wtórnej nietolerancji laktozy. Znaczne zmniejszenie zdolności do trawienia laktozy spowodowane jest zanikiem szczytowej części kosmków jelitowych, gdzie notuje się najwyższą aktywność laktazy.

U osób z celiakią i z objawami z przewodu pokarmowego zalecane jest oprócz diety bezglutenowej stosowanie diety bezlaktozowej zwykle przez pierwsze kilka – kilkanaście tygodni leczenia (do czasu ustąpienia objawów z przewodu pokarmowego), a następnie powolne wprowadzanie laktozy do diety. U każdego pozostającego na diecie bezlaktozowej powinno być oceniane spożycie wapnia i witaminy D. Pacjenci z niedoborami w diecie powinni być zachęcani do zwiększenia spożycia produktów bogatych w wapń i/lub suplementacji preparatami wapnia oraz do regularnego przyjmowania witaminy D.

A teraz nieśmiertelne pytanie, które wciąż nam zadają młode matki: kiedy niemowlęciu z rodziny celiakalnej wprowadzać gluten? Znamy wyniki badania PreventCD i wiemy, że nie udowodniono, aby wprowadzenie glutenu  pomiędzy 4. a 6. miesiącem życia chroniło dziecko przed wystąpieniem celiakii. W takim razie kiedy jest ten najwłaściwszy moment?

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi gluten można zacząć wprowadzać do diety niemowlęcia od ukończenia 4. miesiąca życia (czyli od 17. tygodnia życia) do ukończenia 12. miesiąca życia. Wydaje się, że wprowadzanie glutenu u niemowlęcia w tym zakresie wiekowym nie wpływa na bezwzględne ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii.

Z uwagi na brak zgodności odnośnie do interpretacji ograniczonych danych naukowych, jak dotychczas nie sformułowano jednak formalnego zalecenia, jak postępować w rodzinach z dużym ryzykiem wystąpienia celiakii. Bardzo wczesny rozwój autoimmunizacji celiakalnej i celiakii (poniżej 3.–5. roku życia) wydaje się dotyczyć głównie dzieci posiadających allele obarczone bardzo dużym ryzykiem choroby trzewnej (homozygoty HLA-DQ2.5), które występują tylko u 1–2% populacji ogólnej, ale aż u 10–15% dzieci, których krewni pierwszego stopnia chorują na celiakię.

Jeżeli krewny pierwszego stopnia choruje na celiakię, można rozważyć opóźnianie wprowadzenia glutenu do końca pierwszego roku życia u wszystkich niemowląt w tej rodzinie, chociaż korzyść odniesie prawdopodobnie tylko 10–15% tych dzieci. Alternatywą w tych rodzinach jest wykonanie badań HLA u niemowląt pod kątem alleli związanych z dużym ryzykiem choroby trzewnej, a w razie ich stwierdzenia wykonanie badań serologicznych po wprowadzeniu
glutenu, aby wykryć celiakię przed rozwojem niedoborów żywieniowych.

Co powinno nas zaniepokoić po wprowadzeniu glutenu?

Obraz kliniczny celiakii u poszczególnych chorych jest zróżnicowany. W klasycznej postaci choroby dominują nasilone typowe objawy ze strony przewodu pokarmowego, w tym m.in. ból brzucha, przewlekła biegunka (może być tłuszczowa), zwolnienie lub zahamowanie tempa przyrostu masy ciała lub jej zmniejszenie. Obecnie zespoły upośledzonego wchłaniania spotyka się coraz rzadziej, a większego znaczenia nabiera tzw. celiakia nieklasyczna lub nawet bezobjawowa. W postaci nietypowej dominują objawy spoza przewodu pokarmowego, a w postaci niemej – przebieg bezobjawowy.

Nasilenie objawów zależy od stopnia zaniku kosmków jelitowych (enteropatii) i rozległości zmian w błonie śluzowej jelita cienkiego. Jeśli zanik kosmków obejmuje całe jelito cienkie, pojawiają się klasyczne objawy zaburzeń wchłaniania (zespół złego wchłaniania). Gdy zmiany są mniej rozległe, objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą nie występować. W ostatnich latach większość nowo rozpoznawanych przypadków celiakii manifestuje się objawami pozajelitowymi, rzadziej natomiast występują klasyczne objawy ze strony przewodu pokarmowego. Przypadki bezobjawowe zwykle wykrywa się w badaniach przesiewowych.

Jeśli po wprowadzeniu glutenu do diety dziecka zaobserwujemy jakieś problemy, czy powinniśmy przeprowadzić pełną diagnostykę celiakii? Czy u bardzo małych dzieci badanie przeciwciał jest miarodajne?

Przed rozpoczęciem diagnostyki w kierunku  celiakii należy się upewnić co do stopnia ekspozycji na gluten. Jeśli ekspozycja jest niewystarczająca (np. gluten niedawno wprowadzony do diety niemowlęcia, dieta bezglutenowa zastosowana przed rozpoczęciem diagnostyki), wyniki badań mogą być niemiarodajne. Za pełną ekspozycję arbitralnie uważa się spożywanie pokarmów bogatych w gluten (np. pieczywo, makaron i inne potrawy mączne, płatki zbożowe i kaszki glutenowe, ciastka) więcej niż raz dziennie przez okres co najmniej 6 tygodni. Dla celiakii swoiste są przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej typu 2 (anty-TG2), endomyzjum mięśni gładkich (EMA), deamidowanym peptydom gliadyny (DPG). Najczęściej wykorzystuje się anty-TG2 i EMA, które charakteryzują się największą czułością i swoistością.

Rutynowo oznaczane są w klasie IgA, stąd konieczność określenia całkowitego stężenia IgA. W przypadku stwierdzenia niedoboru IgA (dotyczącego ok. 2% chorych na celiakię) przeciwciała swoiste dla celiakii oznacza się w klasie IgG. W wybranych przypadkach możliwe jest ustalenie rozpoznania celiakii u dziecka bez pobierania wycinka błony śluzowej jelita cienkiego, ale z reguły badanie histologiczne nadal pozostaje standardem rozpoznania (dotyczy to również dorosłych). Typowym obrazem dla celiakii jest zanik kosmków, przerost krypt i zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych (typ 3 wg Marsha). Zmiany mogą być nieciągłe i o różnym nasileniu w różnych miejscach jelita.

Algorytm rozpoznawania celiakii u dzieci zaproponowany przez ESPGHAN umożliwia pominięcie etapu wykonania biopsji jelita cienkiego. Jednak muszą być spełnione jednocześnie dwa warunki: anty-TG2 jest w mianie co najmniej 10‑krotnie większym niż górna granica normy oraz dodatnie EMA w niezależnie pobranej próbce krwi. U pozostałych pacjentów złotym standardem pozostaje rozpoznanie na podstawie badania histologicznego. Dla stwierdzenia celiakii u dzieci nie jest już natomiast potrzebna obecność typowych objawów choroby ani genów HLA DQ2/DQ8, jeśli pacjent spełnia wszystkie wyżej opisane kryteria prawidłowej diagnostyki serologicznej bez biopsji. *

Część rodziców z rodzin celiakalnych zaraz po urodzeniu dziecka chce mu wykonywać badanie genetyczne – czy to ma sens?

Badanie genetyczne pozwala na ocenę obecności HLA‑DQ2 lub DQ8. Ujemny wynik praktycznie wyklucza ryzyko zachorowania na celiakię. Dodatni wynik oznacza predyspozycję genetyczną do zachorowania na celiakię. Jest ona konieczna do rozwoju choroby, a nie oznacza, że choroba na pewno się rozwinie. Aktualnie nie zaleca się rutynowego wykonywania badań genetycznych w kierunku celiakii, ale nie ma też przeciwwskazań. Ważne jest, aby umiejętnie te badania interpretować.

Dziękuję za rozmowę.

* Pełne wytyczne ESPGHAN dotyczące diagnostyki celiakii u dzieci prezentujemy tutaj.